Bütünüyle ACL (Anterior Cruciate Ligament)

    Diz ekleminin ilk görüntüleri, insan embriyosunun gelişim sürecinde, yaklaşık 6. haftada oluşur. Altı buçuk haftada menisküsler ve çapraz bağlar oluşmaya başlar. Onuncu haftada ACL, içerisinde fuziform nükleuslu immatür fibroblastların oluşturduğu fibrillerin dizilim gösterdiği bir yapı olarak izlenir. Yirminci hafta civarı ACL yetişkin bir insanın ACL sinin yapısına tümü ile benzer özellikler kazanmış durumdadır.

ANATOMİSİ:

• ACL sinovyal bir kılıf ile sarılı olduğu için intraartiküler fakat ekstrasinovyaldir.
• ACL proksimalde lateral femur kondilin medial yüzünde ve posteriorunda yer alan bir fossaya yarım daire şeklinde yapışır, tibiada, anterior eminensiyanın ön ve lateralinde yer alan fossaysa yapışır.

• ACL femurdan tibiaya, öne ve mediyale doğru eklemi çaprazlayarak uzanır ve fonksiyonel olarak iki banttan oluşmuştur. 
• Anteromediyal bant, tibial yapışma yerin anteromediyalinden femur yapışma yerinin proksimaline,
• Posterolateral bant, tibial yapışma yerinin posterolateralinden femur yapışma yerinin distaline doğru ilerler.
• Ekstansiyonda posterolateral bant gergin iken, fleksiyonda anterolateral bant gergindir.

      Diz ekleminin inervasyonunu, ön ve arka olmak üzere iki guruba ayırabiliriz. ACL, posterior gruba dahil nervus tibialisin dalı olan posterior artiküler sinir tarafından inerve edilir. ACL golgi benzeri reseptörler, Ruffini ve Pacinian korpuskülleri ve serbest sinir sonlanmaları gibi değişik fonksiyonlu yapılar içerir. Bu sinir sonlanmaları, dizin ve bağın fonksiyonel stabilitesinde çok önemli rol üslenir. Ağrı iletiminden sorumlu olan serbest sinir sonlanmalarının az miktarda bulunması, ACL

kopmalarında ağrıdan ziyade kopma hissinin duyulmasına neden olur. Daha sonra gelişen ağrının sebebi ise hemartroz nedeniyle eklem kapsülündeki gerilmeye bağlıdır.

BİYOMEKANİSİ:

      Diz eklemi bikondiler eklem karakterindedir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketleri sırasında femur kondilleri tibia platosu üzerinde yuvarlanma, kayma ve rotasyon hareketlerini de yapar. Diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken ilk 20°’de femoral kondiller sadece yuvarlanma hareketi yapar. Fleksiyon derecesi artıkça yuvarlanma hareketine kayma da eklenmekte, fleksiyonun sonlarına doğru ise yuvarlanma biter ve sadece kayma hareketi görülür. Femurun arkaya doğru bu kayma yuvarlanma hareketine femoral roll-back denir. ACL, dizin bu kombine hareketlerinde düzenleyici

ve sınırlayıcı rol üstlenir. Lateral femoral kondilin yarı çapı, mediyal kondilden büyüktür, bunun sonucu fleksiyon ile tibiada iç rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon meydana gelir. Bu burgu hareketine screw-home mekanizması denir. Diz eklemi tam ekstansiyonda rotasyon hareketi yapamaz. Diz ekleminin hareketlerini statik ve dinamik yapılar belirler. Pasif stabilizatörler ACL , PCL, iç ve dış yan bağlar, kemik yapı, kapsül ve menisküslerdir. Aktif stabilizatörler ise diz çevresindeki kaslar ve tendonlardır. Diz ekleminde, kemiksel stabilizasyon yoktur. Diz eklemi stabilizasyonunda kas ve bağların büyük bir rolü vardır.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Öykü ve Fizik Muayene:

    Klinik olarak bu genellikle ani yavaşlama, dönme ve yön değiştirme hareketleri sırasında olur. Daha nadir olarak arkadan öne doğru direk darbeler sonucu ortaya çıkar. 

• Futbol karşılaşmalarında arkadan kayarak bacağa müdahele sonucu tibianın öne yer değiştirmesi bu mekanizmaya örnektir. ACL’nin en sık görülen yaralanma şekli, diz hiperekstansiyonda iken, tibiaya uygulanan varus ve iç rotasyon zorlamasıdır. Bu sırada ani yavaşlama olması yaralanma riskini daha da arttırır.
•  Kayaklarının ön kısımlarının birbirine takılarak öne düşen kayakçılarda, kayak uçlarının kara saplanması sonucu, dizde valgus ve dış rotasyon zorlaması veya geriye doğru düşerken kuadriseps kasının ani ve güçlü kasılması sonucu da ACL yaralanabilir. 
•  Rebounda çıktıktan sonra ayak iç rotasyonda yere düşen basketbolcuda meydana gelen yaralanma bu mekanizmaya örnektir. 
• Şiddetli valgus ve dış rotasyon zorlamalarında önce iç yan bağ ve iç menisküs, zorlama devam ederse ACL yırtığı oluşabilir. Şiddetli varus zorlamaları önce dış yan bağ, daha sonra ACL yırtığına yol açar. Sadece hiperekstansiyon ve hiperfleksiyon yaralanmaları nadir de olsa görülebilen diğer mekanizmalardır.

     Tanı için iyi bir öykü almak önemlidir. Yaralanma sırasında dizin hangi konumda olduğu ve travmanın hangi yönden geldiği sorgulanır. Bu şekilde ACL ile birlikte yaralanabilecek diğer yapılar tahmin edilir.

• ACL yaralanmalarında dizin ani dönmesine bağlı olarak hastalar ağrıdan çok kopma hissi ve patlama tarzında ses (pop sesi) duyduklarını ifade ederler. 
• Ağrı diz eklemindeki diğer yapılarda meydana gelen hasarlardan kaynaklanır. Yaralanma sonrası kişi yaptığı aktiviteye devam edemez. 
• Daha ağır vakalarda ise çoklu bağ yaralanmasına bağlı olarak eklem kombine instabilite olur.
• Hematomun cilt altından görülmesi eklem kapsülü yırtığı ile beraber ağır bir yaralanmayı gösterir.
•  Bunun yanında dizde hareket kısıtlılığı olabilir. Geç olgularda ise yakınmalar daha çok ACL yaralanmasına sekonder olarak gelişen ikincil patolojiler ve instabiliteden kaynaklanır
• . En sık yakınmalar koşamama, spor yapamama, ani durma ve sıçramalarda dizin boşa çıkması ve ağrıdır.

      Mutlaka karşı diz de karşılaştırılarak muayene edilmelidir. ACL yırtığı tanısında en çok kullanılan testler:

1.  Lachman testi
2.  Ön çekmece testi 
3.  Pivot shift testleridir.

1.Lachmann Testi:

      Akut ACL yaralanmasında ilk yarım saatte en değerli test Lachman testidir. Muayene edilecek diz tarafında durulur. Diz 20°-30° fleksiyonda iken bir elle femur diğer elle tibia kavranır ve tibia öne  doğru çekilir Tibianın öne yer değiştirme derecesine ve son noktada duyulan hisse göre karar verilir.  Normal dizle karşılaştırıldığında artmış translasyon ve yumuşak son nokta hissi, testi pozitif kılar.

      

2.Ön Çekmece Testi:

      Hasta supin pozisyonunda masaya yatar. Diz 90°, kalça eklemi ise 45° fleksiyonda iken, ayak tabanı masaya değecek şekilde ve nötral rotasyonda tutulur ve muayene eden kişi hastanın ayağı üzerine oturur. Her iki elle bacağı posteriordan kavranır ve hamstringlerin gevşek olduğu hissedilip tibia öne doğru çekilir.

      Tibianın öne doğru yer değiştirmesi normal bir dizde 6 mm kadardır, eğer anterior yer değiştirme 6 mm’den fazla ise test pozitif olarak kabul edilir. Tüm testlerde olduğu gibi iki taraf karşılaştırılarak bakılmalıdır. Öne çekmece testindeki anterior tibial translasyon 0-5 mm arasındaysa test 1 pozitif (+), 5-10 mm arasında 2 pozitif (++), 10 mm üzerindeki translasyonlarda test 3 pozitiftir (+++).

3. Lateral Pivot-Shift Test:

       Hasta sırt üstü yatarken kalça 30° abduksiyon ve fleksiyon, diz eklemi ekstansiyon pozisyonundayken ayak bileğine iç rotasyon ve tibiaya valgus stresi uygulanır. Bu esnada diz eklemi fleksiyon yönünde hareket ettirilir ve 20-30 derece fleksiyonda lateral tibial platonun femur kondilleri altında öne doğru sublukse olması testin pozitif olduğu anlamına gelir.   

    İnstabiliteyi değerlendirmenin bir diğer yolu da enstrümanlı laksite ölçümüdür. Bu ölçüm için MEDmetric artrometre kullanılır. KT-1000 ve KT-2000 adlı iki çeşidi bulunur. İkisinin de çalışma prensipleri aynıdır, sadece bilgiyi kayıt etme özellikleri farklıdır. Hasta tamamen gevşemiş olmalıdır. Hastanın dizi 30° fleksiyonda ve 15° dış rotasyonda olacak şekilde artrometre yerleştirilir.

      Artrometrenin biri patella, diğeri tibial tüberkül üzerinde olan iki adet mekanik algılayıcısı vardır. Öne veya arkaya dogru bir kuvvet uygulandığında bu iki algılayıcı arasındakı rölatif hareket cihaz tarafından kaydedilir. Cihaz çeşitli düzeylerde kuvvet uygulayabilir. Bu şekilde öne veya arkaya kayma miktarı belirlenebilir ve kişiden kişiye farklılık göstermemesi en büyük avantajıdır.

Ön Çapraz Bağ Yaralanmalarında Tedavi:

       Konservatif tedavi, ACL yaralanmasının olduğu ilk dakikadan itibaren başlar.

 Amaç;

• Dizdeki akut enflamasyonu azaltmak ve diz çevresindeki kaslarda oluşacak olan atrofiyi engellemektir.

Akut dönemde enflamasyonun yıkıcı etkilerini azaltmak için;

• Soğuk uygulama,
• Kompresyon ve diz hareketlerini kısmi engelleyen breysler kullanılabilir. 
• Hastaya kısmi yük verdirerek bastırılır. 
• Ağrı ve enflamasyona yönelik antienflamatuar ilaçlar başlanır.

Enflamasyon geçtikten sonra, ACL’yi zorlamayan 

• Kapalı zincir egzersizleri verilir. 
• Diz çevresindeki kaslar güçlendirilir. 
• Dizin hareket genişliği ve esnekliği geri kazandırılır.

Üçüncü haftadan sonra tam yük vermeye başlanır. Kapalı zincir egzersizleri sırasında

diz çevresi tüm kaslar gergindir ve hamstringler tibiyanın öne kaymasını engeller.

!!!!Açık zincir egzersizlerinde çapraz bağ üzerine makaslama kuvveti oluşturduğu

ve patellofemoral ekleme daha çok yük bindiği için ACL rehabilitasyonunda fazla yeri

yoktur.!!!

• Normalde hamstring-kuadriseps kas güçlerinin oranı 2/3’dür. ACL yetmezliği olan bir hastada bu oranı hamstringler lehine arttırıp bire çıkarmayı ve tibianın öne kaymayı engelleyici refleks hamstring cevap süresinin en aza indirmeyi amaçlamak gerekir. 

(Gruber ve ark., 1986’da ilk kez elektrofizyolojik olarak ACL ve hamstringler arasında bir refleks arkı olduğunu gösterdi. Hamstring refleksi olarak adlandırılan bu refleks, ACL kopması ve travması sonucu hamstring kaslarının istem dışı spazmı ile tibiyanın öne doğru anormal kayışını engeller.)

• Son aşamada diz eklemindeki kasların koordineli bir şekilde fonksiyon görmesi için egzersiz program uygulanır ve proprioseptif egzersizlerle bu koordinasyon geliştirilmeye çalışılır.
• On altıncı hafta sonrasında sportif egzersizlere başlanır. 
• Son olarak hastanın yaşam stilini kontrol altına alması gerektiğini öğrenmesi gerekir. Yoksa konservatif tedavi başarısız olur.

     Konservatif tedavinin temeli, kuadriseps-hamstring kas gruplarını güçlendirmek,  nöromusküler kontrol ve propriosepsiyonu geri kazanmaktır. Konservatif tedavide ACL dışında major patoloji olmamalı, hastanın sportif aktivitesi düşük veya orta düzeyde olmalı, konservatif tedavi protokolünü düzgün biçimde uygulayacak uyumlu hasta olmalıdır.

Ön Çapraz Bağ Rekonstrüksiyonu:

      

      Dizdeki ödem, hareket kısıtlılığı konservatif tedavi edilip inflamasyon azaldıktan sonra cerrahi düşünülmelidir. Geçmiş literatürde erken (< 3 hafta) ACL rekonstrüksiyonunda, geç (> 3 hafta) rekonstrüksiyona göre artrofibrozisin daha çok görüldüğü bildirilmiştir.

   

Greft Seçimleri: 

        ACL rekonstrüksiyonunda allogreftler, otogreftler ve sentetik greftler kulanılır ve en sık otogreftler kullanılır.Otogreftler içerisinde de kemik-patellar tendon-kemik (K-T-K), gracilis ve semitendinosus otogreftleri en sık kullanılanlardır.Hamstring daha çok kullanılır çünkü donor sahasında morbidite daha azdır. 

Operasyon Sonrası Rehabilitasyon Protokolü:

http://drmillett.com/wp-content/uploads/2014/03/acl-rehab-protocol.pdf

Non-operatif Rehabilitasyon programı:

http://www.drhartmanortho.com/documents/PT-Protocols/ACL-Nonoperative-Rehabiltation-Program-.pdf